← Все вопросы/Охрана труда
РешеноОхрана труда#несчастные случаи

Что написать в причинах НС, если все меры безопасности соблюдены?

МА
Опубликовано 3 месяца назад

Коллеги, приветствую всех!

Вот и на нашей "стройке" произошел несчастный случай.

Нужна помощь, чтобы сформулировать причины потому, что я не вижу НИЧЕГО!

Итак.

У нас предприятие по переработке лома.

В процессе разгрузки использовался полуприцеп-ломовоз WILDER. Разгружали погрузчиком ATLAS длинные трубы D1200 мм, половинки и четвертинки этих труб. У погрузчика грейфер. Давно уже используются погрузчики, а вот такой прицеп у нас приобретен и направлен к нам управляйкой и мы используем его с ноября. У него есть особенность: петли распашных дверей у него состоят всего из 2 частей, причем никак они между собой не закреплены. Эти двери нам уже снимали с петель на заводе, поэтому сверху на кузов приварили доп.планку, чтобы дверь не ушла вверх, и не съехала. Полгода полет нормальный.

И вот погрузчик пытался вытащить эти трубы. Неудобно ему грйфером, никак не цепляются, выпадают эти половинки. Он и так их хватал, и эдак. Металл падал и ударялся о кузов. решили двери открыть и вывалить. ИИИИИИИ при открытии дверь просто слетает с петель на ногу открывающему.

Приезжаю на место. Все петли целы, крепления петель целы, дверь целая. Никаких повреждений нигде!

Смотрим ИОТ: осмотреть петли перед выпуском на линию? Есть! Журнал выпуска заполнен, по фото на провесках видно, что петли сидят как надо до последней разгрузки. Открывать двери вдвоем? Есть! Открывали вдвоем.

ИОТ соблюдали все.

Смотрим видео, да, видно, что кузов мотает, трубы падают. Но видео с неблизкого ракурса, не видно ударов именно по двери. К тому же на двери нет явных свежих повреждений.

Тем не менее дверь весом около 200 кг ушла вверх, дополнительное крепление-держатель немного вывернуто вверх, но не оторвано.

И что мне писать в выводах?

Мы должны были беспокоиться об этих петлях, так прицеп вроде бы сертифицирован, значит безопасен.

Мы эксплуатировали его по назначению, возили-грузили-разгружали лом. Должен был прицеп и двери выдержать болтанку при погрузке-разгрузке? Вроде должен. Конструкция у него для разгрузки сверху и через двери.

Дверь целая слетает с петель при открывании. И никаких повреждений техники.

Есть у меня сильное желание в данном случае написать производителю и задать вопрос: почему его техника эксплуатируемая по назначению и сертифицированная приносит людям ущерб?

Как вы думаете: кто виноват? Что писать в акте?

Заранее все спасибо за участие!

В этом обсуждении есть проверенное решение

Ответы (8)

Проверенное решение
+5 баллов баунти ★
OksanaЭксперт✓ Эксперт решения
3 месяца назад· #3

Я бы подвела по классификатору причин НС № 2 приказа 223н под:

01 Конструктивные недостатки и недостаточная надежность машин, механизмов, оборудования

в том числе:

01.1 спец- и автотранспорта, самоходных машин и механизмов

(Конструктивный недостаток и недостаточная надежность навесных элементов (дверей) полуприцепа-ломовоза).

И сопутствующие причины (которые могли способствовать проявлению основной):

02 Несовершенство технологического процесса

в том числе:

02.1 отсутствие технологической карты или другой технической документации на выполняемую работу ИЛИ

02.2 недостатки в изложении требований безопасности в технологической документации

(работа грейфера и многократные падения груза лома создали динамические нагрузки, которые проявили конструктивный недостаток крепления двери)

08 Неудовлетворительная организация производства работ

в том числе:

08.1 необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины

(недостаточный дополнительный осмотр состояния навесных элементов полуприцепа после динамических нагрузок в процессе разгрузки, но до их открытия)

15 Прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев

в том числе:

15.1 неосторожность, невнимательность, поспешность.

ВалерияЭксперт
3 месяца назад· #2

Я не строитель и слабо представляю всю вашу технику, но расскажу мой последний несчастный случай с интереснейшими причинами.

Электромонтер, передвигаясь на велосипеде с места работ, при переезде узкоколейных жд путей, получил тяжелую травму головы из-за поломки велосипеда - передняя вилка отломилась и он рухнул вниз головой.

В ОПР есть риск ДТП, есть ИОТ для велосипедов, есть ПДД в конце концов (спешиваться он не должен был).

По первоначальным выводам ГИТ было так: неправильная оценка рисков, не учтен риск ДТП ИМЕННО НА ВЕЛОСИПЕДЕ/ПАДЕНИЕ С ВЕЛОСИПЕДА (хотя казалось бы велосипедист - участник дорожного движения), недостатки инструкции, выразившиеся в отсутствии в самой ИОТ правил ПДД (по которым, я напоминаю, спешиваться он не должен был). У вас скорее всего тоже будет что-то подобное - фигово оценен риск. Предугадать это было практически невозможно, но вы научитесь на ошибках. Просто оценка рисков у нас процедура плохо регламентированная и очень размытая/субъективная, так что это самое простое, что можно притянуть.

cЭксперт
3 месяца назад· #4

⮑ Мария Металл падал и ударялся о кузов. решили двери открыть и вывалить.

может когда стали вываливать , полуприцеп перекосился. лом вываливался не равномерно ,дверь и слетела с петель.

а Вы сразу хотите производителя обвинить.

3 месяца назад· #5

А может применить п.20 из Приложения № 3 к приказу Минтруда России № 223н: «воздействие других неклассифицированных травмирующих факторов». Все меры безопасности были соблюдены, и травма стала результатом непредвиденного стечения обстоятельств. А этот пункт применяют, когда НС случился из-за фактора, который не подходит по другим видам (типам) НС на производстве.

3 месяца назад· #6

⮑ Мария Давить на технологию работ. Ее надо пересмотреть однозначно. Сколько ни работал на монтаже трубопроводов и предварительной обработки труб, никогда грейферные челюсти для разгрузки не применялись. Есть стропа, есть схемы строповки, автокран и стропальщик. Ну и как указали выше - недостаточная надёжность машин/механизмов. Как в плане перемещения подобных грузов, так и в плане защиты работника. Машину вам вряд-ли заменять. Поэтому стоит проработать технологию работ.

3 месяца назад· #7

⮑ Мария виновных лиц - не усматривается

KATEЭксперт
3 месяца назад· #8

⮑ Мария У вас есть технологическая карта на погрузочно-разгрузочные работы?

Если нет - то вот вам причина. Если есть, значит её несовершенство...

3 месяца назад· #9

⮑ Мария дверь просто слетает

У Вас как детском саде - "машинка просто сломалась".

Назначение двери - не слетать с петель, а открываться. Вот тут и есть причина НС.

Используйте 5 почему.

Ваш ответ
Войдите через единый профиль SpecID, чтобы помочь коллеге и получить баллы рейтинга.